La prevenzione oggi

La prevenzione è quantomai oggi argomento a cui viene data primaria importanza. Dalle associazioni e dai mass media fino ai comuni cittadini: chiunque è oggi convinto della bontà dei suoi scopi. Ma il mondo della prevenzione non è libero da rischi e, spesso, ne viene travisato il suo reale scopo. Per questo c’è ancora molto da lavorare

Quando si parla di prevenzione, tutti se ne riempiono la bocca, sia che si tratti di addetti ai lavori, sia di cittadini comuni. Ne viene esaltata la bontà, l’importanza, la necessità che venga attuata. Arrivano addirittura ad affermare che la sanità pubblica dovrebbe identificarsi con essa. D’altra parte, chi potrebbe contestare l’affermazione che, invece di curare una malattia quando già si è manifestata e ha prodotto gravi danni, sia meglio non farla insorgere, creando corazze impenetrabili oppure stroncandola al suo furtivo apparire? Proprio sulla nobiltà di questo scopo nasce la grande reputazione – quasi sempre solo di facciata – che circonda tutto il mondo della prevenzione. Ma soprattutto tutti – e non solo medici ma associazioni di volontariato, sindacali, del terzo settore, a scopo benefico ecc. – sono convinti che tutto ciò che viene fatto in nome della prevenzione sia sempre e comunque positivo, elogiabile, gravido di buoni risultati e scevro di rischi.

Non è così!

Ciò vale sia per la prevenzione primaria che per la secondaria. La prevenzione primaria ha come oggetto l’individuo sano e come scopo la sua educazione ad uno stile di vita appropriato, che scongiuri il rischio di malattia. Agisce anche sull’ambiente, allontanando le noxae patogene, e sulla collettività, favorendo una sana vita d’insieme. La prevenzione secondaria agisce invece sul soggetto malato, che non sa ancora di esserlo, quando cioè la malattia non si è ancora manifestata clinicamente. In altre parole, essa si identifica con la diagnosi precoce. La prevenzione primaria trova oggi molto spazio sui mass media, ma non sempre viene perseguito il suo scopo fondamentale, quello di creare nella popolazione una coscienza sanitaria. Qualche volta cerca il sensazionalismo; altre volte persegue interessi commerciali; altre volte si abbandona a teorie tutt’altro che scientifiche. Il principale intento dei mass media è, infatti, quello di catturare l’interesse del singolo, più che cercare di sensibilizzarlo sull’importanza della difesa della salute e sulla conoscenza e controllo dei fattori di rischio che possono minarla. Lo stesso tentativo di intrattenere, su questioni molto specialistiche e tecniche, il lettore o lo spettatore, tenendo quasi una lezione accademica, non arreca alcun frutto positivo. Attenzione poi al rischio di creare terrorismo – rischio purtroppo molto frequente – che spinge alcuni allo shopping sanitario e a ricercare esami strumentali inutili, costosi e, qualche volta, pericolosi. Ci sono poi le informazioni che corrono in rete senza alcun controllo preventivo. Tante sono le fake news e, si è visto nel corso della pandemia Covid 19, quanti danni possono causare. Purtroppo, da parte delle Istituzioni, a cui spetterebbe primariamente la responsabilità della prevenzione primaria, si fa ancora molto poco.

Infine, nella pratica clinica quotidiana, ogni singolo medico dovrebbe svolgere a livello individuale un’intensa attività di educazione sanitaria. Purtroppo, ciò non sempre si verifica. Il medico – e l’oftalmologo in particolare – è troppo concentrato nella diagnosi e terapia per farlo, nonostante che il paziente individui proprio nelle loro figure chi deve fornire norme igieniche e consigli pratici. Veniamo ora alla prevenzione secondaria o diagnosi precoce. Anche in questo campo molti si sentono in diritto di intervenire nella convinzione che qualsiasi intervento sia sempre e comunque positivo, anche quando non si hanno le competenze richieste. Innanzi tutto, va affermato che la prevenzione secondaria è un atto medico. Lo scopo è quello di andare alla ricerca di una malattia ancora allo stato latente in soggetti a rischio per età, sesso, condizioni ambientali, genetici, costituzionali ecc. Ogni medico dovrebbe compiere prevenzione secondaria a livello individuale nella sua attività quotidiana, visitando il paziente a rischio indipendentemente dai sintomi lamentati, o inviandolo a visite specialistiche, ad esami ematochimici, strumentali, solo a scopo profilattico. A livello di popolazione la prevenzione secondaria viene eseguita attraverso gli screening. Il Ministero della Salute definisce gli screening come esami condotti a tappeto su una fascia più o meno ampia di popolazione, volti ad individuare una malattia prima che si manifesti con sintomi. Essi possono essere “di massa”, se eseguiti su larga scala, “selettivi”, se eseguiti su gruppi a rischio, “multipli o multifasici”, se comprendenti due o più test in combinazione, o “organizzati”, se proposti e gestiti da un’Istituzione riconosciuta, con metodi, programmi ed obiettivi definiti. Le caratteristiche fondamentali di uno screening sono le seguenti:

1. Il programma dovrebbe soddisfare una necessità riconosciuta.
2. Gli obiettivi dovrebbero essere definiti all’atto dell’impianto del programma.
3. Dovrebbe esistere una popolazione-target definita.
4. Dovrebbe esistere evidenza scientifica dell’efficacia del programma di screening.
5. Il programma dovrebbe integrare educazione, esami, servizi clinici e gestione del progetto.
6. Dovrebbe essere assicurato il controllo di qualità, con meccanismi per minimizzare i potenziali rischi dello screening.
7. Il programma dovrebbe assicurare un consenso informato, la confidenzialità ed il rispetto per l’autonomia.
8. Il programma dovrebbe promuovere equità ed accesso allo screening per l’intera popolazione-target.
9. La valutazione del programma dovrebbe essere pianificata sin dal suo impianto.
10. I benefici globali del programma dovrebbero superare i disagi.

Da quanto riportato sopra, appare subito evidente come sia complesso organizzare una campagna di screening, che esistano tanti requisiti da soddisfare e, inoltre, che la gestione dovrebbe avvenire all’interno del Sistema sanitario nazionale o quanto meno da Istituzioni riconosciute. Non è possibile che associazioni varie, di propria iniziativa, si arroghino il diritto di organizzare campagne di screening senza rispettare a pieno questi requisiti e senza un controllo istituzionale. A questo punto si impone la domanda: esiste in oftalmologia la possibilità di realizzare screening secondo le suddette direttive? Le malattie oftalmiche sociali per prevalenza ed incidenza sono molte (ametropie con le loro complicanze di ambliopia e strabismo, glaucoma, retinopatia diabetica, distacco di retina, degenerazioni ottico-retiniche eredo-familiari, degenerazione maculare). Tutte possono determinare danni permanenti, che potrebbero essere prevenuti con diagnosi precoce e con opportuni interventi. Purtroppo, non sempre si dispone di una metodica o tecnica unica che dia le dovute garanzie nelle singole patologie. Fermiamo a questo punto la nostra attenzione sui vizi di refrazione e sulle loro complicanze (ambliopia e strabismo). Lo facciamo perché, soprattutto su di essi, si stanno registrando tante iniziative da condurre in età scolastica, che non rispondono ai requisiti di screening richiesti. Va detto subito che i difetti di vista rientrano a pieno diritto nelle campagne di prevenzione secondaria specie nella popolazione infantile:

1. Sono molto diffusi nella fascia d’età pediatrica.
2. Proprio in questa età, la loro precoce individuazione può scongiurare due complicanze invalidanti che sono l’ambliopia e lo strabismo.
3. Può essere raggiunta un’alta percentuale di popolazione target, per la frequenza presso la scuola materna ed eliminare.
4. Il rapporto costo-beneficio è buono.

Storicamente lo screening refrattivo condotto nelle scuole rappresenta uno dei primi tentativi di prevenzione sanitaria attuato in medicina. Fu in Germania, a Magdeburgo, nella seconda metà dell’Ottocento – periodo in cui furono definiti e classificati i vizi di refrazione –, che furono organizzate visite oculistiche a tutta la popolazione scolastica, proprio perché emerse l’alta prevalenza dei difetti di vista. Va anche ricordato che i vizi di refrazione non devono essere considerati - come spesso accade - una semplice variante della normale fisiologia oculare, che un paio di occhiali, provato in un negozio con la sensazione di un buon confort visivo, annulla pienamente. Non è così. I vizi refrattivi e le loro complicanze sono considerati in Italia “malattie sociali” (Decreto Ministero della Sanità 20 febbraio 1963) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità li classifica, quando non corretti, ai primi posti come causa di ipovisione e di cecità. Nell’ultimo report del 2019 afferma che: “The people who have a vision impairment, due to an unaddressed refractive error, are 123,7 million”. Un aspetto negativo di questo screening è quello di non aver a disposizione una metodica o un esame strumentale che possano indiscutibilmente evidenziare un soggetto portatore di un’ametropia da correggere. Esiste – è vero – l’autorefrattometro che, con una minima collaborazione del paziente – in questo caso del bambino -, dà una risposta oggettiva dello stato refrattivo in termini sferici e cilindrici. Solo che l’apparecchio non tiene in conto il fatto che il diottro oculare (il sistema di lenti dell’occhio) è una struttura estremamente attiva, che varia continuamente e pesantemente specie nei più giovani d’età. Solo con la cicloplegia (paralisi transitoria dell’accomodazione con l’instillazione di un collirio parasimpaticolitico) il risultato diventa attendibile. Per questo, dopo tante sperimentazioni cliniche, lo screening nelle scuole dovrebbe prevedere una visita oculistica con valutazione ortottica. Grossi nomi dell’oftalmologia italiana, come Zingirian, Frezzotti, hanno sempre difeso questa linea. Come abbiamo già affermato, chi dovrebbe organizzare questo screening dovrebbe essere il sistema sanitario stesso. Purtroppo, oggi si assiste ad una carenza – in molti casi ad una assenza – di programmi organizzati dalle ASL. E pensare che in passato esisteva il medico scolastico che nelle sue visite preventive non disdegnava il controllo visivo. A livello istituzionale agisce anche la IAPB-Italia (Agenzia Internazionale per Prevenzione della Cecità). Costituita da oftalmologi della SOI e da componenti della UICI (Unione Italiana dei Ciechi e degli Ipovedenti) con una capillare presenza sul territorio, ha realizzato e realizza campagne di prevenzione primaria a tutti i livelli e secondaria in alcune fasce di popolazione a rischio. In questa attività la IAPB è autorizzata da un’apposita Legge, la 284 del 1997, e: “È sottoposta alla vigilanza del Ministero della sanità […]. Entro il 31 marzo di ciascun anno, trasmette al Ministero della sanità una relazione sull’attività svolta nell’esercizio precedente” (Art. 2).

Come già accennato, oggi assistiamo ad un’invasione di associazioni, di figure professionali che, in nome della positività assoluta della prevenzione secondaria, propongono ed eseguono programmi di screening nella popolazione scolastica. In prima linea ci sono l’associazione degli ottici. “L’ottico è un tecnico, riconosciuto come tale a seguito del conseguimento di un apposito diploma di scuola media superiore” (Cass. 27853/01). Vende e confeziona occhiali. Nel caso di presbiopia e di miopia lieve può farlo senza prescrizione dell’oculista; mai nei bambini. L’ottico-optometrista – come tanti in Italia oggi si definiscono – è un ottico che ha conseguito una laurea triennale presso la facoltà di fisica: una sorta di approfondimento dell’ottica fisica e fisiologica. Non rientra nella categoria di personale sanitario. In molti paesi esteri esiste la figura dell’optometrista, che consegue invece una laurea presso la facoltà di medicina e chirurgia, occupandosi principalmente dell’ottica fisiopatologica e della fisiologia della visione. Può prescrivere occhiali, ma non confezionarli e venderli. Non è azzardato affermare che, non esistendo in Italia la figura dell’optometrista, associazioni di ottici hanno voluto ampliare le loro mansioni, ricorrendo all’espediente della laurea presso la facoltà di fisica, ben disposta ad accoglierli dato il calo di iscrizione. In tal maniera l’ottico-optometrista può così prescrivere occhiali, conservando la qualifica di commerciante e acquisendo quella sanitaria. La speranza è poi quella di una sanatoria generale per la maggior parte degli ottici. Si è formata così un’ampia schiera di laureati che premono per poter entrare in campo sanitario. Federottica, presso la Regione Lombardia, ha recentemente proposto l’attiva partecipazione degli ottici e degli optometristi nella prevenzione delle patologie visive gravi sul territorio, la riduzione delle cronicità e dei tempi di attesa per l’erogazione di prestazioni oftalmiche. Nella legislazione sanitaria italiana non figura l’optome trista, figura l’ottico come esercente un’arte ausiliaria delle professioni sanitarie. Se il legislatore vorrà adeguarsi alla normativa di molti Paesi esteri ed introdurre la figura dell’optometrista, diventerà necessaria una vasta riforma universitaria delle professioni sanitarie presso la facoltà di medicina che, nel caso specifico, consideri prima di tutto l’esistenza dell’ortottista assistente di oftalmologia, già inserita nel mondo oftalmologico. Infine, ritornando alla prevenzione secondaria, non si può fare a meno di contestare la convinzione diffusa che la medicina preventiva sia scevra da preoccupazioni di tipo etico, perché si possono avere solo effetti benefici in ogni singolo caso. Non è così. I rischi connessi all’attività di screening sono molti e anche frequenti. Possono addirittura portare a contenziosi. I rischi più importanti sono la creazione di: 1. “Falsi positivi”: il paziente è affetto dalla malattia allo stato latente, senza che l’intervento di screening l’abbia individuata. In questo modo gli viene conferita la patente di integrità. Questo soggetto si sentirà sollevato da ulteriori indagini e sarà spinto ad una sottovalutazione dei sintomi che potranno insorgere. 2. “Falsi negativi”: l’individuo, pur essendo completamente sano, è risultato positivo in seguito allo screening. Deve così sottoporsi ad ulteriori esami, spesso complessi, con grande dispendio di tempo e di denaro, e soprattutto con grande disagio psicologico. In conclusione, ciò che emerge da queste sintetiche riflessioni sulla prevenzione in oftalmologia, è che allo stato attuale esiste tanta confusione e molto si debba ancora fare. Purtroppo, nei nostri numerosi congressi la prevenzione figura molto raramente. L’interesse poi che suscita nelle Istituzioni e nel singolo oftalmologo è scarso. Tutto ciò dà spazio ad interventi non sempre in linea con i dettami scientifici e normativi. C’è molto lavoro da fare.

(da Oftalmologia sociale, 03/2022)